最近，美国国立卫生研究院组织专家制定了9个问题的问卷，病人可根据过去的一星期内由慢性前列腺炎所引起的局部疼痛或不适、对排尿的影响以及对性生活的影响等情况，对照问卷分别进行评估，并记下每题的分数。
自我评估表：
1、是否经历过以下时间？（有为1分，没有为0分）
a. 排尿时有尿道烧灼感或疼痛
b. 在性高潮（射精）后或性交时有疼痛或不适
2、在下述部位有过疼痛或不适吗？（有为1分，没有为0分）
a. 会阴部（肛门与外生殖器之间）
b. 睾丸
c. 阴茎头部（与排尿无关）
d. 膀胱或耻骨区域
3、继上题疼痛或不适经常发生吗
a. 从未 0分
b. 少数几次 1分
c. 有时 2分
d. 多数时候 3分
e. 几乎总是 4分
f. 总是 5分
4、（继上题）下列哪一个数字最能描述疼痛或不适的“平均程度”？（0表示无程度，依次递增到最严重的10，表示可以想象到最严重的疼痛，所选数字为本题的得分。）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5、排尿结束后，是否经常有排尿不尽感？
a. 根本没有 0分
b. 5次中不足1次 1分
c. 少于一半次数 2分
d. 大于一半次数 3分
e. 超过一半次数 4分
f. 几乎总是 5分
6、在排尿后两小时内，是否感到又要排尿？
a. 根本没有 0分
b. 5次中不足1次 1分
c. 少于一半次数 2分
d. 大于一半次数 3分
e. 超过一半次数 4分
f. 几乎总是 5分
7、患病后是否影响日常工作？
a. 没有 0分
b. 几乎没有 1分
c. 有时 2分
d. 许多时候 3分
8、是否总是想到症状存在？
a. 从未 0分
b. 几乎没有 1分
c. 有时 2分
d. 许多时候 3分
9、在日常生活中，如果这些症状总伴随着你，你的感觉怎么样？
a. 很快乐 0分
b. 快乐 1分
c. 大多时候满意 2分
d. 满意和不满意都有 3分
e. 大多时候不满意 4分
f. 不高兴 5分
g. 难受 6分
自我评估结果分析：
第1-4问题测评的是疼痛或不适症状，总分0-21分，其中，第1~2题为疼痛部位，总分0~6分，第3题为疼痛频率总分为0~5分，第4题为疼痛的严重程度，总分为0~10分，第5~6题是关于排尿症状的，总分0~10分，第7~9题是病情对生活质量的影响，总分为0~12分。
以上自我评估表，并不是用于判断是否患有慢性前列腺炎，而是在确断为前列腺炎后，判断病情严重程度或治疗效果，得分越高，表明病情越严重，总分下降，表示病情有所好转或治疗有效，通过自我评估，可对自己的病情状况有所了解
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